姓名 莲君鹏
证件号码 653127199212012039
支付类型 门诊统筹
总费用 ¥100.00
其中统筹支付金额 ¥90.00
其中个人支付金额 ¥10.00
商户名 测试药店
医疗服务机构编号 650103004